Anemias macrocíticas
Anemia Megaloblástica
Son causadas por la síntesis de ADN distorsionado que produce eritrocitos agrandados (VCM > 100 fL) debido a la maduración y división alteradas de las células.
La deficiencia de la vitamina B12 y ácido fólico son los padecimientos frecuentemente relacionados.
Debido a que el desarrollo es lento, hay pocos síntomas hasta que la anemia ya es avanzada.
Anemia perniciosa o de Addison-Biermer
La anemia perniciosa es la causa más frecuente
de anemia megaloblástica en nuestro medio y es
consecuencia de una deficiencia de vitamina B12
debido a su vez a la disminución o ausencia de
factor intrínseco (FI) por atrofia de la mucosa
gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales de cardias y fundus productoras de éste, otras teorias se asociación a otras enfermedades autoinmunes como diabetes mellitus, vitíligo, tiroiditis,
enfermedad de Addison, lupus eritematoso e hipoparatiroidismo
Anemia por insuficiencia de vitamina B12
La cobalamina, sirve como cofactor para dos reacciones importantes en los humanos:
- Esencial para la síntesis de ADN
- Maduración nuclear, que a su vez da la maduración y división eritrocíticas normales
También participa en una reacción que impide que los ácidos grasos anómalos se incorporen en los lípidos neuronales. Esta anomalía puede predisponer la desintegración de la mielina y producir algunas de las complicaciones neurológicas en la insuficiencia de vitamina B12.
Actualmente, cerca del 5-20% de los adultos mayores tienen insuficiencia de de vitamina B12 por mala absorción, que puede verse influida por factores como:
- Uso por tiempo prolongado de inhibidores de la bomba de protones, enfermedades gastrointestinales como celaquía o ileítis, haberse sometido a cirugía de derivación gástrica o gastrectomía y parásitos.
Anemia por insuficiencia de Ácido fólico
Las principales causas de deficiencia de B12 son ingesta dietaria insuficiente, disminución de FI y proteasas pancreáticas, alteraciones en los receptores B12 -FI y disminución de la secreción de ácido clorhídrico. Los adultos mayores representan el grupo de mayor riesgo debido a una atrofia paulatina de la mucosa gástrica asociada a mayor edad.
Valores normales de los indicadores de estado nutricional de folatos y vitamina B12 en adultos:
Actualmente, cerca del 5-20% de los adultos mayores tienen insuficiencia de de vitamina B12 por mala absorción, que puede verse influida por factores como:
- Uso por tiempo prolongado de inhibidores de la bomba de protones, enfermedades gastrointestinales como celaquía o ileítis, haberse sometido a cirugía de derivación gástrica o gastrectomía y parásitos.
Anemia por insuficiencia de Ácido fólico
El ácido fólico también es necesario para la síntesis de ADN y la maduración de eritrocitos, y su insuficiencia produce el mismo tipo de cambios megaloblásticos en los glóbulos rojos que los que se observan en la deficiencia de B12 , presentando una sintomatología similar pero pero sin las manifestaciones neurológicas.
Metabolismo
Es importante conocer el metabolismo de la cobalamina y folatos como se observa en la siguiente imagen, ya que sus deficiencias serán ocasionadas por un metabolismo inadecuado de las mismas o una disminución de su ingesta.
La vitamina B12 se absorbe mediante un proceso único:
1. Una vez que se libera de la proteína animal, se une al factor intrínseco (FI), una proteína secretada por las células parietales gástricas.
2. El complejo vitamina B12-factor intrínseco protege a la vitamina B12 de la digestión por enzimas intestinales.
3. El complejo viaja al íleon, donde se une a receptores de membrana en las células epiteliales. Después la vitamina B12 se separa del factor intrínseco y es transportada por la membrana hacia la circulación.
4. Se une con su proteína transportadora, transcobalamina II, que la lleva a sus sitios de reserva y tisulares.
Etiología y Patogenia
La vitamina B12 se encuentra en todos los alimentos de origen animal y el ácido fólico se puede encontrar principalmente en vegetales (en particular los de hoja verde), frutos cereales y carnes.
La insuficiencia se desarrolla con lentitud debido a que las reservas corporales son suficientes para satisfacer el requerimiento diario.
En América la deficiencia de folatos es menor que la de vitamina B12.
Una dieta insuficiente, síndrome de mala absorción y diarrea crónica pueden producir un déficit de folatos. En el alcoholismo crónico se suma una baja ingesta dietaria a efectos deletéreos del alcohol sobre la absorción, metabolismo hepatobiliar y excreción renal de folatos.
Las principales causas de deficiencia de B12 son ingesta dietaria insuficiente, disminución de FI y proteasas pancreáticas, alteraciones en los receptores B12 -FI y disminución de la secreción de ácido clorhídrico. Los adultos mayores representan el grupo de mayor riesgo debido a una atrofia paulatina de la mucosa gástrica asociada a mayor edad.
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tradicionalmente, la deficiencia de ambas vitaminas se ha definido por signos y síntomas acompañados de bajos niveles séricos de la respectiva vitamina. Por definición, la deficiencia clínica es la presencia de anemia megaloblástica para folatos y anemia megaloblástica y/o síntomas neurológicos para B12 , que revierten con el tratamiento vitamínico.
Valores normales de los indicadores de estado nutricional de folatos y vitamina B12 en adultos:
Tratamiento para anemia por déficit de folatos.
se recomienda una corrección de la dieta, ademas de el tratamiento con
suplementos farmacológicos de ácido fólico por vía
oral con dosis de 5 a 10 mg/día y de 15 mg/ día ácido folínico hasta la normalización hematológica y la comprobación de niveles adecuados.
Los vegetales verdes
crudos, especialmente las espinacas y el brócoli son alimentos ricos en folatos, sin embargo, su cocción reduce
esta vitamina en un 50%. Las frutas, los cereales con
cáscara, hígado y riñones son otros alimentos ricos en
ácido fólico.
Para el tratamiento se debe comprobar que exista una cantidad de vitamina B12 adecuada ya que si esta es carente puede conducir a un empeoramiento de las
manifestaciones neurológicas.
valores del contenido de ácido fólico en diferentes alimentos.
Tratamiento con cianocobalamina (vitamina B12)
Los objetivos en el tratamiento con vitamina B12 son, corregir
la anemia y las posibles alteraciones epiteliales; reducir
los trastornos neurológicos, así como prevenir su aparición,
y normalizar los depósitos de vitamina B12. Este suele ser de administración intramuscular 1.000 µg/día.
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